Оксана Маланчак,
засновниця Центру подології «Здорова стопа», м. Львів
Вступ
Гіпертрофія дистальних валиків 1-го пальця стопи досить часто трапляється у
практиці спеціаліста-подолога. Дана патологія часто призводить до зміни
кольору та структури нігтьової пластини, появи болю, запальних процесів,
зміни біомеханіки ходи. Саме тому, важливим є розуміння спеціалістом-
подологом причин появи даної патології для її ефективної профілактики, а
також чітких алгоритмів роботи для відновлення нігтьової пластини та інших
структур нігтьового апарату.
Знання анатомії та фізіології нігтьового апарату й усвідомлення взаємозв’язків між
ними є важливими передумовами для практичної й наукової діяльності
спеціаліста-подолога та розуміння того, як правильно працювати, використовуючи
ефективні методи для відновлення травмованих нігтів, щоб не нашкодити, та
обираючи комплексний підхід до терапії.
Рис 1.Будова нігтьового апарату
1. Нігтьова пластина (NP) – видима зовнішня частина нігтя, що складається з
рогового матеріалу – кератину.
2. Бокові валики (LNF) – шкірні складчасті структури, що утворюють бічні межі
нігтя.
3. Проксимальна нігтьова складка (PNF) – шкірна складчаста структура, що
забезпечує видиму проксимальну межу нігтя, яка продовжується кутикулою та
під якою є проксимальний матрикс (M), де формується дорсальний шар нігтя.
4. Кутикула/епоніхій (С) – результат ороговіння дорсальної і вентральної
частини проксимальної складки.
5. Нігтьове ложе (вентральний матрикс) (NB) – це ребристе, судинне ложе під
нігтьовою пластиною, що йде від лунули до гіпоніхія та забезпечує кріплення
нігтьової пластини.
6. Матрикс, поділений на дві частини: проксимальний (M) і вентральний (NB).
Матрикс відповідає за ріст нігтя й містить клітини, які продукують кератин –
основний компонент нігтьової пластини, що визначає форму і товщину нігтя.
7. Лунула (L) – дистальна частина матриксу нігтя з характерною формою
півмісяця.
8. Оніходермальна смуга – дистальний край нігтьового ложа, що має
контрастний відтінок порівняно з рештою нігтьового ложа.
9. Гіпоніхій – край шкіри, розташовний під вільним краєм нігтя; складається з
епідермальної тканини, що захищає нігтьове ложе від бактерій та вірусів.
10. Дистальний валик – шкірна структура, яка є межею між вільним краєм
нігтьової пластини та м’якими тканинами пальця [1; 2].
Гіпертрофія дистального валика першого пальця
Гіпертрофія дистального валика першого пальця стопи полягає у збільшенні
об’єму м’яких тканин на дистальному краї нігтя (рис. 2), в результаті чого
збільшується тиск на нігтьове ложе, що призводить до його зменшення й
деформації. Гіпертрофована тканина, розташована вище нігтьової пластини,
блокує нормальний ріст нігтя до вільного краю, і нігтьова пластина може
вростати в дистальну гіпертрофовану ділянку, зумовлюючи запальний процес,
або змінювати напрямок росту. Викривлення нігтьової пластини є причиною
усіх структурних змін, які впливають на ніготь, і пов’язаних з цим ускладнень
його росту. Ніготь втрачає прозорість і світло-рожевий колір, зазвичай стає
сірим, зеленуватим, коричнево-жовтим або чорним, потовщений поперечними
або поздовжніми бороздами, які можуть провокувати оніхолізіс або
оніхомадезіс.
Гіпертрофія дистального валика 1-го пальця
Гіпертрофія дистального валика 1-го пальця стопи проявляється у збільшенні
об’єму м’яких тканин на дистальному краї нігтя (рис. 2), в результаті чого
збільшується тиск на нігтьове ложе, що призводить до його зменшення й
деформації. Гіпертрофована тканина, розташована вище, ніж нігтьова пластина,
блокує нормальний ріст нігтя до вільного краю, і нігтьова пластина може
вростати в дистальну гіпертрофовану ділянку, зумовлюючи запальний процес,
або змінювати напрямок росту.
Викривлення нігтьової пластини є причиною усіх структурних змін, які
впливають на ніготь, і пов’язаних з цим ускладнень його росту. Ніготь втрачає
прозорість і світло-рожевий колір, зазвичай стає сірим, зеленуватим, коричнево-
жовтим або чорним, потовщеним поперечними або поздовжніми бороздами, які
можуть провокувати оніхолізис або оніхомадезіс.
Рис. 2 Гіпертрофія дистального валика 1-го пальця стопи
Причини гіпертрофії дистального валика 1-го пальця стопи:
– тотальний або дистальний відрив нігтьової пластини від нігтьового ложа
внаслідок травми (піднігтьової гематоми, опіку), різного роду оніходистрофій,
що порушують цілісність та структуру нігтьової пластини;
– надто коротке обрізання нігтів з пошкодженням гіпоніхію, оніхофагія;
– вроджена гіпертрофія дистального валика;
– вроджене неправильне розташування нігтя 1-го пальця стопи [3].
Причину деформації дистального валика 1-го пальця стопи за повної чи
часткової відсутності нігтьової пластини можна пояснити розумінням функції
нігтя у біомеханіці ходьби. Нігтьова пластина у своєму нормальному положенні
нейтралізує сили, які діють на нігтьові валики під час певної фази кроку. Під
час ходьби контакт з поверхнею починається з п’яти, далі відбувається еверсія
стопи, яка цілком контактує з поверхнею, після чого йде інверсія і
відштовхування передньою частиною стопи та вибиття через перший палець
для здійснення наступного кроку. Сили натиску в стопі розподіляються залежно
від фази кроку (контакт поверхні + час перебування). Великий палець стопи
виконує функцію опори під час фази кроку і слугує механізмом, який віддає
накопичену у стопі енергію шляхом пропульсії (відбиття від поверхні). За
відсутності нігтьової пластини пропульсивний рух або відсутній, або стає
неефективним, і підошовна частина дистального валика починає збільшуватись.
Через надмірне навантаження на дистальній фаланзі пальця також може
формуватися екзостоз або фіброзна тканина.
Вроджена гіпертрофія дистального валика 1-го пальця стопи є рідкісною
аномалією. Зазвичай її виявляють при народженні або невдовзі, і відомо, що
здебільшого ця проблема мимоволі вирішується. З ембріології відомо, що
нігтьовий апарат починає формуватися внутрішньоутробно з 10-го тижня
вагітності, і до 36-го тижня внутрішньоутробного розвитку нігтьова пластина
досягає дистального валика. Несформована нігтьова пластина на 1-му пальці
стопи є ознакою недоношеності дитини [4].
В основі вродженого неправильного розташування нігтя 1-го пальця стопи є
латеральне відхилення його поздовжньої осі, пов’язане з відхиленням матриксу
нігтя, можливо, спричиненого посиленням тяги гіпертрофованого сухожилля
розгинача 1-го пальця. Відомі також інші вроджені вади розвитку нігтьової
пластини, які можуть проявлятися аплазією 1 , гіпоплазією 2 або ектодермальною
дисплазією 3 . Ці розлади зазвичай не стосуються лише одного пальця руки чи
ноги, а часто пов’язані з іншими аномаліями розвитку, що впливають на
ектодерму 4 [5; 6]. Обмежена кількість публікацій на цю тему свідчить про
низьку загальну захворюваність, а наявні тематичні дослідження містять
інформацію здебільшого про ураження у дівчат. Припускають, що звичайне
зміщення нігтьового апарату без будь-яких структурних змін нігтьової пластини
може залишитися непоміченим і таким чином призвести до відтермінованої
появи гіпертрофії нігтя 1-го пальця стопи у дитинстві або у період статевого
дозрівання. Ще однією ознакою цієї проблеми стопи є одночасне ураження обох
перших пальців стопи, що розвиваються синхронно і без залучення інших
нігтів.
Одним із «ключів» до діагнозу є відхилення осі нігтьової пластини латерально
(дуже рідко медіально) порівняно з дистальною фалангою [7]. При наявності
hallux valgus зберігається відхилення осі нігтьової пластини від осі кінцевої
фаланги. Контакт між нігтьовою пластиною і нігтьовим ложем втрачається,
зникає тиск нігтьової пластини на нігтьове ложе, що часто призводить до
гіпертрофії дистального валика. Вроджену аномалію нігтьової пластини можна
розглядати як прояв місцевої аномалії розвитку або як симптом комплексного
ектодермального системного захворювання.
Клінічні випадки
На прикладі трьох клінічних випадків гіпертрофії дистального валика 1-го
пальця стопи розглянемо алгоритм роботи з відновлення нігтьової пластини та
інших структур нігтьового апарату. Наводимо два випадки безхірургічного
втручання (рис. 3; 4) і один випадок з пластикою дистального валика (рис. 5).
Жінка віком 42 роки. Скарги: зміна кольору та структури нігтів спочатку
лівої, а пізніше правої стопи.
Діагноз: оніхомікоз, на підставі мікроскопічних досліджень (зі слів пацієнтки).
Протягом 2-х років проходила лікування антимікотиками, але візуальних змін не
було. З 2020 р. проходить терапію у Центрі подології «Здорова стопа».
Хід роботи: апаратна обробка (раз на 1,5 місяця), тейпування, коригувальні
системи, регенерувальні засоби зовнішнього застосування TC16 (рис. 3).
Терапія продовжується.
Рис 3.
Жінка віком 30 років. Травма першого пальця стопи.
Діагноз: оніхолізис, гіпертрофія дистального валика, піднігтьовий екзостоз,
підтверджений рентгенологічно. Протягом 2-х років проходила терапію з
використанням регулярної апаратної обробки, регулярної коригувальної
системи, протигрибкових препаратів зовнішнього застосування, та
безрезультатно. Від 03.01.2022 р. проходить терапію відновлення нігтя у Центрі
подології «Здорова стопа».
Хід роботи: регулярна апаратна обробка, тейпування, коригувальна система,
регенерувальний засіб TC16 (рис. 4).
Рис. 4
На сьогодні терапію завершено, і як
результат – нігтьову пластину повністю відновлено. При повторному
рентгенологічному дослідженні екзостоз не виявлено (рис. 5).
Рис.5
Жінка віком 27 років. Скарги: у 17 років нігті на обох перших пальцях стопи
почали візуально змінюватися (зі слів пацієнтки).
Після проведеного лабораторного дослідження виявлено грибок (який саме не
пам’ятає), що лікували антимікотиками. Механічну обробку стоп не проводили.
Від 03.06.2022 р. проходить терапію відновлення нігтьової пластини у Центрі
подології «Здорова стопа».
Хід роботи: регулярна апаратна обробка (приблизно раз на 1,5 місяця),
тейпування, коригувальна система, регенерувальний засіб TC16, пластика
дистального валика (рис. 6). Терапія триває.
Рис. 6
В усіх описаних вище випадках в результаті зменшення площі нігтя збільшився
тиск навколонігтьових валиків, що призвело до стиснення та деформації
нігтьового ложа: змінився напрям росту, колір, структура і товщина нігтьової
пластини. Здоровий ніготь може відрости лише в межах деформованого
нігтьового ложа, а далі впиратиметься у гіпертрофований дистальний валик і
знову змінить напрямок росту, колір та структуру. Основне завдання
спеціаліста-подолога – правильно визначити причини відсутності росту
нігтьової пластини та надати клієнту кваліфіковану допомогу (див. табл.).
Таблиця 1. Проблеми нігтьової пластини та їхнє вирішення
Додатково у своїй практиці ми кілька разів спробували використати
протезування з метою опущення гіпертрофованого дистального валика.
Результат: якщо дистальний валик м’який і його можна опустити натиском
пальця, то метод ефективний. Якщо дистальний валик твердий, то ми
отримували травматизацію і відрив від нігтьового ложа здорової частини нігтя
протезом. Досліджено, що пластику дистального валика рекомендовано робити
тоді, коли ніготь максимально відростає до межі нігтьового ложа і дистального
валика – це скоротить час післяопераційного відновлення і зменшить ризик
повторної деформації дистального валика.
Висновки
Для написання статті проаналізовано 15 клінічних випадків рондомно обраних
пацієнтів. Найчастіша причина гіпертрофії дистального валика 1-го пальця
стопи – повна/часткова втрата нігтьової пластини внаслідок травми.
Дослідивши та проаналізувавши різні методи роботи, попередні терапії
клієнтів та дотримання рекомендацій, дійшли таких висновків:
– потрібен комплексний підхід до вирішення цієї патології;
– важливість тейпування та правильного розміру взуття недооцінені;
– часто спеціалісти-подологи обирають надто агресивні коригувальні системи
або невідповідну товщину дроту;
– використання протигрибкових препаратів зовнішнього застосування потрібно
поєднювати з регенерувальними;
– не варто проводити хірургічне втручання до відростання нігтя на усю
довжину нігтьового ложа.
Враховуючи усі можливі наслідки відсутності нігтьової пластини, спеціаліст-
подолог повинен своєчасно попередити можливу деформацію валиків та
нігтьового ложа за допомогою тейпування чи протезування.
Примітки
1 Аплазія – відсутність або неправильний розвиток певного органа або тканини.
2 Гіпоплазія – неповний або недостатній розвиток органа, тканини або структури
в організмі.
3 Ектодермальна дисплазія – група рідкісних генетичних захворювань, які
впливають на розвиток ектодермальних тканин.
4 Ектодерма – зовнішній шар ембріонального зародка, який дає початок
формуванню шкіри, волосся, нігтів, зубів, потовим і сальним залозам, а також
деяким частинам нервової системи.
Список літератури
1. Baran R, Berker Dar, Holzberg M., Thomas L. Хвороби нігтів та їх лікування. //
4-е видання. – Лондон. – Wiley-Blackwell Scientific Publications. – 2012. – С. 15.
2. Cohen PR. Nail-Associated Body-Focused Repetitive Behaviors: Habit-Tic Nail
Deformity, Onychophagia and Onychotillomania. // Cureus. – 2022 Mar
3;14(3):e22818. doi: 10.7759/cureus.22818. PMID: 35382180; PMCID:
PMC8976532.
3. Chang P, Acajabón MVV. Distal nail embbeding. Our Dermatol Online. –2013.
–5(1):88–9.
4. Adam Bochenek, Michał Reicher. Anatomia człowieka. // Wyd. XIII. T. II. –
Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. – 2016, s. 351.
5. Wagner G., Zaun H. Pachyonychia congenita Jackson-Lawler Type. – Akt
Dermatol. – 2001. – 27:105–8.
6. Wollina U., Scharfetter-Kochanek K., Roth H. Nagelerkrankungen als Symptom
ektodermaler Dysplasien und ver-wandter Syndrome. – Hautarzt. – 1993; 44:503–11.
7. Баран Р., Бюро Н. Вроджене вирівнювання великого нігтя на нозі як причина
вростання нігтя на нозі в дитинстві. Патологія і лікування. // Дослідження
тридцяти випадків. – Clin Exp Dermatol. – 1983. – 8:619–23.
